Коклюш болезнь – симптомы болезни, профилактика и лечение Коклюша, причины заболевания и его диагностика на EUROLAB

Содержание

формы, причины, симптомы, лечение, осложнения

Содержание статьи

Коклюш — инфекционное заболевание дыхательной системы, бактериального происхождения, вызванное коклюшной палочкой (Bordetella pertussis), с характерными приступами спазматического кашля. Клиническое течение этого недуга длительное, поэтому китайцы называют его «стодневным кашлем». Коклюшная инфекция всемирно известная болезнь, впервые описанная французскими, английскими, голландскими учёными ещё в 16-18 веках. В 1906 году, Ж.Борде и О.Жангу выделили возбудитель болезни – бактерию, названную их именем.

Заболевание заразно, распространяется воздушно-капельным путём и может иметь массовость. Каждый год заболевает и умирает множество людей. Наиболее опасна болезнь для маленьких детей. Так как симптомы не сразу становятся очевидными – больной может заразить всех контактирующих с ним людей.

Причины заболевания

Коклюш передаётся воздушно-капельным способом, непосредственно через контакт с человеком, больным типичной, атипичной или субклинической формой. Наибольшая опасность передачи инфекции в течение 3-4 недели с момента начала болезни. Бактериальный агент попадает в организм через слизистые ткани, передаёт импульсы в мозг, вызывая длительное, токсичное раздражение, которое последовательно провоцирует спазмы дыхательной системы и кашлевые приступы.

Период развития инфекции в организме продолжается 1-3 недели. Коклюшу свойственна высокая контагиозность, с тенденцией к эпидемии. Эта болезнь может поражать людей в любом возрасте, как детей, так и взрослых. По статистическим данным чаще всего болеют дети дошкольного возраста. С развитием вакцинации заболеваемость заметно снизилась, но риск сохраняется у детей до года. Перенесённый коклюш сохраняет в организме стойкие антитела – иммунитет к коклюшу.

Симптомы коклюша

Клиническое течение болезни может продолжаться до двух месяцев и делится на несколько периодов:

  1. Инкубационный (7-14 дней) — период от момента заражения до развития первых симптомов.
  2. Катаральный (7-14 дней) – начальные симптомы аналогичны простудным инфекциям: озноб, повышение температуры тела, появление насморка и покашливания, усиливающегося ночью. Больной заразен для окружения.
  3. Пароксизмальный (от 2-30 дней) – в этот период наиболее яркие симптоматика: возникают изнурительные приступы сухого кашля, которые невозможно остановить, затруднённость дыхания. Во время судорожного кашля больной пытается откашляться и избавится от стекловидной мокроты, может появиться рвота и апноэ. Приступы могут доходить до нескольких десятков раз в день. Между приступами у больного наблюдается нервозность, вздутие грудной клетки. У взрослых людей чаще всего коклюш протекает, проявляясь бронхитом, сухим покашливанием, без повышения температуры. Также в лёгкой форме болеют прошедшие иммунизацию.
  4. У грудных детей в этот период отмечаются симптомы:

  • Типичный кашель слабо выражен, после серии спазмов, может наступать задержка дыхания, представляющая угрозу жизни.
  • Приступы могут возникнуть при малейшей манипуляции с ребёнком – при кормлении, неожиданном резком движении, шуме, ярком свете.
  • Покраснение-бледность, посинение лица, выпучивание глаз из-за нехватки кислорода.
  • Усталость, утомление после приступов, сильная одышка.
  • Завершающая стадия выздоровления – приступы кашля постепенно становятся реже и менее мучительны, полное восстановление здоровья может продолжаться несколько месяцев.
  • Формы коклюша

    Коклюш по своему клиническому проявлению подразделяется:

    1. Типичная форма – последовательное развитие всех периодов болезни, с ярко выраженной симптоматикой.
    2. Атипичная форма подразделяется на:
      ­

    • стёртая — лёгкий кашель, иногда усиливающийся, длительный, тяжело лечится;
    • ­

    • абортивная – обычная клиника, спазматический кашель 1-2 дня или его совсем нет;
    • ­

    • субклиническая форма (носительство) – без симптоматики, но являясь заразным для окружающих людей. Типично для прошедших вакцинацию или переболевших детей школьного возраста. Выявляется лабораторно.

    Осложнения

    Чаще всего последствия болезни бывают у детей, у взрослых крайне редко. Самые распространённые осложнения:

    • Пневмония, спровоцированная бактерией Бордо-Жанго или как вторичная, присоединённая инфекция.
    • Эмфизема ткани лёгких.
    • Воспаление ротоглотки – ларингит, стеноз.
    • Бронхит, трахеобронхит, бронхиолиты.
    • Плеврит.
    • Апноэ.
    • Развитие пупочной, паховой грыж.
    • Разрывы мышц живота.
    • Выпадение прямой кишки.
    • Повреждение слуховых перепонок.
    • Энцелофатия – при спазмах и судорогах возможен летальный исход или потеря слуха, эпилепсия.

    Диагностика

    Использование препаратов ускорит выздоровление[/caption]Диагностику проводят с целью отличить коклюш от других инфекционных заболеваний, предупредить развитие осложнений. При постановке диагноза обращается внимание на наличие приступов кашля, но для точного определения проводят лабораторное обследование. Точное определение может давать анализ крови, так как симптомы заметны уже в инкубационном периоде: лейкоцитоз, в сочетании с лимфацитозом, выявляется без наличия воспаления, без увеличения СОЭ. Исследования слизистой ротоглотки на бактерию коклюша также могут определять инфекцию уже на ранних сроках болезни.

    Так как бактерия быстро гибнет под внешними факторами, исследуемое отделяемое быстро переносят в питательные среды для дальнейших лабораторных манипуляций. При помощи иммунолюминесцентного анализа исследуют слизистое содержимое носоглотки. Скрытое течение заболевания определяют серологическим, бактериологическим, иммунолюминесцентным исследованиями. Рентгенологический осмотр может выявить поражения в лёгких.

    Лечение коклюша

    Коклюш очень опасен своими последствиями, поэтому к лечению нужно относиться серьёзно. Стационарную терапию проводят маленьким детям, больным с тяжёлой формой течения болезни, при осложнениях. Остальных заболевших лечат амбулаторно, на дому, обязательно создавая больному особые условия.

    Условия для лечения

    • Хорошо проветривать и санитарно-гигиенически обрабатывать помещение — чистый увлажнённый воздух, способствует снижению кашлевых приступов.
    • Сбалансировать питание – подобрать полноценный рацион, принимать пищу часто, небольшими порциями.
    • Употреблять тёплое обильное питьё (чаи, настои, отвары, молоко).
    • Свести к минимуму внешние раздражающие воздействия (шум, яркий свет, тактильные контакты).
    • Если температура тела в норме проводить прогулки.

    Медикаментозное лечение

    Медикаментозное лечение подбирает и назначает врач. Обычно применяют средства:

    • Антигистаминные, седативные, транквилизаторы – пипольфен, сибазон, реланиум, седуксен и другие.
    • Антибиотики эффективно применяют в катаральном периоде болезни – аминогликозиды, макролиды, ампициллин, эритромицин, левомицетин. Если есть тенденция осложнений и развития пневмонии или энцефалопатии применяются антибиотики широкого профиля: гентамицин, сигмацин, цепорин и другие.
    • При тяжёлом клиническом проявление – проводят оксигенотерапию, назначают кортикостероиды, симптоматические средства.
    • В катаральной фазе рекомендуется применение иммуноглобулина, но его эффективность под сомнением.
    • Противосудорожные препараты – седуксен, кальций, магний, ГОМК.
    • Для снятия приступов с задержкой дыхания – пропазин, аминазин.

    Профилактика

    Иммунизацию проводят в первые три месяца жизни, используя вакцину АКДС – три раза, через полтора месяца. Повторная вакцинация – через полтора — два года. Дети школьного возраста не прививаются.


    vysypanie.ru

    причины, симптомы, диагностика и лечение

    Коклюш – острое инфекционное заболевание бактериальной природы, проявляющееся в виде приступов спазматического кашля, сопровождающих катаральную симптоматику.

    Характеристика возбудителя

    Коклюш вызывает Bordetella pertussis – мелкий неподвижный аэробный грамотрицательный кокк (хотя традиционно бактерию называют «коклюшевой палочкой»). Микроорганизм сходен по своим морфологическим признакам с возбудителем паракоклюша (инфекции со сходной, но менее выраженной симптоматикой) — Bordetella parapertussis. Коклюшевая палочка продуцирует термолабильный дерматонекротоксин, термостабильный эндотоксин, а также трахеальный цитотоксин. Микроорганизм мало устойчив к воздействию внешней среды, сохраняет жизнеспособность при действии прямого солнечного света не более 1 часа, погибает через 15-30 минут при температуре 56 °С, легко уничтожаются дезинфицирующими средствами. Несколько часов сохраняют свою жизнеспособность в сухой мокроте.

    Резервуаром и источником коклюшной инфекции является больной человек. Контагиозный период включает последние дни инкубации и 5-6 дней после начала заболевания. Пик заразности приходится на момент максимально выраженной клиники. Эпидемиологическую опасность представляют лица, страдающие стертыми, клинически маловыраженными формами инфекции. Носительство коклюша не бывает длительным и эпидемиологически не значимо.

    Коклюш передается с помощью аэрозольного механизма преимущественно воздушно-капельным путем. Обильное выделение возбудителя происходит при кашле и чихании. Ввиду своей специфики, аэрозоль с возбудителем распространяется на незначительное расстояние (не более 2 метров), поэтому заражение возможно только в случае тесного контактирования с больным. Поскольку во внешней среде возбудитель не сохраняется длительно, контактный путь передачи не реализуется.

    Люди обладают высокой восприимчивостью к коклюшу. Чаще всего заболевают дети (коклюш отнесен к детским инфекциям). После перенесения инфекции формируется стойкий пожизненный иммунитет, однако полученные ребенком от матери трансплацентарно антитела не обеспечивают достаточной иммунной защиты. В пожилом возрасте иногда отмечаются случаи повторного заболевания коклюшем.

    Патогенез коклюша

    Коклюшная палочка попадает на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и заселяет реснитчатый эпителий, покрывающий гортань и бронхи. В глубокие ткани бактерии не проникают и по организму не распространяются. Бактериальные токсины провоцируют местную воспалительную реакцию.

    После гибели бактерий высвобождается эндотоксин, который и вызывает характерный для коклюша спазматический кашель. С прогрессированием кашель приобретает центральный генез – формируется очаг возбуждения в дыхательном центре продолговатого мозга. Кашель рефлекторно возникает в ответ на различные раздражители (прикосновение, боль, смех, разговор и др.). Возбуждение нервного центра может способствовать инициации аналогичных процессов в соседних областях продолговатого мозга, вызывая рефлекторную рвоту, сосудистую дистонию (повышение АД, сосудистый спазм) после кашлевого приступа. У детей могут отмечаться судороги (тонические или клонические).

    Эндотоксин коклюша вместе с продуцируемым бактериями ферментом – аденилатциклазой способствует снижению защитных свойств организма, что повышает вероятность развития вторичной инфекции, а также — распространения возбудителя, и в некоторых случаях — длительного носительства.

    Симптомы коклюша

    Инкубационный период коклюша может длиться от 3 дней до двух недель. Заболевание протекает с последовательной сменой следующих периодов: катарального, спазматического кашля и разрешения. Катаральный период начинается постепенно, появляются умеренный сухой кашель и насморк (у детей ринорея может быть довольно выражена). Ринит сопровождается вязким отделяемым слизистого характера. Интоксикация и лихорадка обычно отсутствуют, температура тела может подниматься до субфебрильных значений, общее состояние больные признают удовлетворительным. Со временем кашель становится частым, упорным, могут отмечаться его приступы (в особенности по ночам). Этот период может продолжиться от нескольких дней и до двух недель. У детей обычно кратковременный.

    Постепенно катаральный период переходит в период спазматического кашля (иначе – судорожный). Приступы кашля учащаются, становятся интенсивнее, кашель приобретает судорожный спастический характер. Больные могут отмечать предвестники приступа – першение в горле, дискомфорт в груди, беспокойство. Из-за спастического сужения голосовой щели перед вдохом отмечается свистящий звук (реприз). Приступ кашля представляет собой чередование таких свистящих вдохов и, собственно, кашлевых толчков. Тяжесть течения коклюша определяется частотой и продолжительностью приступов кашля.

    Приступы учащаются в ночное время и утренние часы. Частое напряжение способствует тому, что лицо больного становится гиперемированным, отечным, могут отмечаться небольшие кровоизлияния на коже лица и слизистой ротоглотки, конъюнктиве. Температура тела сохраняется в нормальных пределах. Лихорадка при коклюше является признаком присоединения вторичной инфекции.

    Период спазматического кашля длится от трех недель до месяца, после чего заболевание вступает в фазу выздоровления (разрешения): при кашле начинает отхаркиваться слизистая мокрота, приступы становятся реже, теряют спазматический характер и постепенно прекращаются. Продолжительность периода разрешения может занимать от нескольких дней до нескольких месяцев (несмотря на стихание основной симптоматики, нервная возбудимость, покашливание и общая астения могут отмечаться у больных длительное время).

    Стертая форма коклюша иногда отмечается у привитых лиц. При этом спазматические приступы выражены слабее, но кашель может быть более продолжительным и с трудом поддаваться терапии. Репризы, рвота, сосудистые спазмы отсутствуют. Субклиническая форма обнаруживается иногда в очаге коклюшевой инфекции при обследовании контактных лиц. Субъективно больные не отмечают каких-либо патологических симптомов, однако нередко можно отметить периодический кашель. Абортивная форма характеризуется прекращением заболевания на стадии катаральных признаков или в первые дни судорожного периода и быстрым регрессом клиники.

    Диагностика коклюша

    Специфическая диагностика коклюша производятся бактериологическими методами: выделение возбудителя из мокроты и мазков слизистой верхних дыхательных путей (бакпосев на питательную среду). Коклюшевую палочку высеивают на среду Борде-Жангу. Серологическая диагностика с помощью РА, РСК, РНГА производится для подтверждения клинического диагноза, поскольку реакции становятся положительными не ранее второй недели судорожного периода заболевания (а в некоторых случаях могут давать отрицательный результат и в более поздние сроки).

    Неспецифические диагностические методики отмечают признаки инфекции (лимфоцитарный лейкоцитоз в крови), характерно незначительное повышение СОЭ. При развитии осложнений со стороны органов дыхания пациентам с коклюшем рекомендована консультация пульмонолога и проведение рентгенографии легких.

    Осложнения коклюша

    Коклюш чаще всего вызывает осложнения, связанные с присоединением вторичной инфекции, особенно часты заболевания дыхательной системы: бронхит, пневмония, плеврит. В результате деструктивной деятельности коклюшевых бактерий возможно развитие эмфиземы. Тяжелое течение в редких случаях приводит к ателектазу легких, пневмотораксу. Кроме того, коклюш может способствовать возникновению гнойного отита. Имеется вероятность (при частых интенсивных приступах) инсульта, разрыва мышц брюшной стенки, барабанных перепонок, выпадение прямой кишки, геморрой. У детей раннего возраста коклюш может способствовать развитию бронхоэктатической болезни.

    Лечение коклюша

    Коклюш лечат амбулаторно, больным желательно дышать увлажненным воздухом, богатым кислородом, комнатной температуры. Питание рекомендовано полноценное, дробное (часто небольшими порциями). Рекомендовано ограничить воздействие не нервную систему (интенсивные зрительные, слуховые впечатления). В случае сохранения температуры в пределах нормы желательно больше гулять на свежем воздухе (однако при температуре воздуха не менее -10 °С).

    В катаральном периоде эффективно назначение антибиотиков (макролидов, аминогликозидов, ампициллина или левомицетина) в среднетерапевтических дозировках курсам на 6-7 дней. В комплексе с антибиотиками в первые дни нередко назначают введение специфического противококлюшного гаммаглобулина. В качестве патогенетического средства больным назначают антигистаминные препараты с седативным действием ( прометазин, мебгидролин). В судорожный период для облегчения приступов можно назначать спазмолитики, в тяжелых случаях – нейролептики.

    Противокашлевые, отхаркивающие средства и муколитики при коклюше малоэффективны, противокашлевые средства с центральным механизмом действия противопоказаны. Больным рекомендована оксигенотерапия, хороший эффект отмечается при оксигенобаротерапии. Успешно применяются физиотерапевтические методики, ингаляции протеолитических ферментов.

    Прогноз благоприятный. Заканчивается летально в исключительных случаях у лиц старческого возраста. При развитии осложнений возможно сохранение длительных последствий, хронических заболеваний легких.

    Профилактика коклюша

    Специфическая профилактика коклюша проводится планово. Вакцинация детей осуществляется с помощью введения вакцины АКДС. Вакцинацию против коклюша начинают в возрасте 3-х месяцев, вакцину вводят троекратно с интервалом в полтора месяца. В возрасте более 3-х лет вакцинацию не производят. Общие профилактические мероприятия включают раннее выявление больных и контроль над состоянием здоровья контактных лиц, профилактическое обследование детей в организованных детских коллективах, а также взрослых, работающих в лечебно-профилактических и в детских дошкольных учреждениях и в школах, при обнаружении продолжительного кашля (более 5-7 дней).

    Дети (и взрослые из вышеуказанных групп), больные коклюшем, изолируются на 25 дней с начала заболевания, контактные лица отстраняются от работы и посещения детского коллектива на 14 дней с момента контакта, проходя двукратную бактериологическою пробу. В очаге инфекции производятся тщательная дезинфекция, проводятся соответствующие карантинные меры. Экстренная профилактика производится с помощью введения иммуноглобулина. Его получают дети первого года жизни, а также непривитые лица, имевшие контакт с больным коклюшем. Иммуноглобулин (3 мл) вводят однократно вне зависимости от срока, прошедшего с момента контакта.

    www.krasotaimedicina.ru

    причины заболевания, симптомы коклюша у детей, лечение и профилактика болезни

    Существует немало детских болезней, поражающих органы дыхания. И одной из наиболее часто встречающихся и тяжело протекающих является коклюш. К сожалению, далеко не все родители осведомлены о той опасности, которую представляет данное заболевание.

    Что такое коклюш?

    Коклюш – тяжелая инфекционная патология, наблюдаемая преимущественно у детей и обладающая специфической клинической картиной и симптоматикой. Особенности симптомов коклюша обусловлены нарушениями дыхательной функции и поражением слизистых оболочек дыхательных путей в процессе развития болезни. Само название заболевания происходит от французского звукоподражательного слова coqueluche, похожего на крик петуха. Звуки кашля при коклюше можно сравнить с кукареканьем домашней птицы. Несмотря на забавное название, коклюш был причиной высокой детской смертности в средние века.

    К сожалению, коклюш – такое заболевание, опасность которого и сейчас не стоит недооценивать. На данный момент от коклюша ежегодно умирает около 300 тысяч людей. Частые осложнения наиболее характерны для маленьких детей до двухлетнего возраста и пожилых людей. Однако в любом возрасте заболевание может значительно ухудшать самочувствие, поэтому важно знать симптомы протекания коклюша и методы профилактики заражения.

    Коклюш – причины развития и пути заражения

    Коклюш – это чрезвычайно заразная инфекция, вызываемая специфической бактерией Bordetella pertussis (Бордетелла пертуссис). Этот инфекционный агент отличается повышенной чувствительностью к таким внешним факторам, как ультрафиолетовое излучение в спектре солнечного света, препараты хлора и т. п. Возбудитель неустойчив во внешней среде, разрушаясь под воздействием перепадов температуры и ультрафиолета, чем объясняется сезонность заболевания. Чаще всего оно наблюдается в осенне-зимний период, во время массовых скоплений людей в закрытых помещениях, транспорте.

    Данная разновидность грамотрицательных палочек отличается неподвижностью, тонкой проницаемой оболочкой, нуждается в кислороде для существования и деления, относясь к аэробному виду бактерий. Среди возбудителей коклюша выделяют четыре основных серотипа.

    Пути инфицирования

    Передача возбудителя происходит воздушно-капельным путем при тесном контакте с инфицированным человеком. Помимо заражения от больного коклюшем зафиксированы также случаи передачи бактерии от скрытых носителей инфекции.

    Больной способен распространять инфекцию с первых дней патологических проявлений и в течение 30 суток после начала явной стадии заболевания. По некоторым исследованиям, Борделла пертуссис может также передаваться на последнем этапе инкубационного периода коклюша, когда признаки еще не выражены.

    Такой признак, как интенсивность кашля, напрямую связан со степенью распространения возбудителя, содержащегося в биологических жидкостях (слюне, слизистой мокроте): чем сильнее кашель, тем выше шансы на заражение инфекцией окружающих.

    Стадии развития и симптомы коклюша у детей в различные периоды болезни

    Заболевание в классической форме протекает с выраженными клиническими стадиями, симптомы и методы лечения на которых различны.

    После заражения наступает инкубационный период, длящийся в среднем от нескольких дней до двух недель, симптоматика на данном этапе отсутствует.

    В активной стадии выделяют три периода коклюша:

    • катаральный или продромальный период, схожий по клинической картине с острым респираторно-вирусным заболеванием вирусной этиологии;
    • судорожный период, сопровождающийся спазмами мышечной ткани;
    • период выздоровления, обратного развития, разрешения болезни с постепенно стихающими проявлениями.

    При внедрении в организм бактерии-возбудители коклюша мигрируют по дыхательным путям. Они накапливаются в трахее и прикрепляются к эпителиальным клеткам, что приводит к повреждению реснитчатого эпителия, кровоизлияниям, поверхностным некротическим образованиям. Данные явления соответствуют продромальной стадии коклюша.

    Зафиксировавшись и достигнув определенной концентрации, бактерии начинают выделять токсины, подавляющие выделение секрета на слизистой поверхности дыхательных путей и раздражающие рецепторы афферентных волокон, входящих в состав блуждающего нерва.

    Блуждающий нерв отвечает за иннервацию слизистой оболочки дыхательных путей. При возбуждении рецепторов дыхательных путей из-за иннервации очаг возбуждения формируется также в дыхательном центре, вызывая нарушения регуляции дыхания: ритм, глубину вдоха.

    Коклюшный токсин оказывает воздействие не только на нервные волокна, но и на стенки кровеносных сосудов и сосудистый центр, провоцируя нарушения микроциркуляции, внутриклеточного обмена, что приводит к расстройствам мозговой деятельности энцефалического типа.

    Признаки коклюша на катаральной стадии заболевания

    Первые проявления коклюша схожи с течением ОРВИ или бактериальной инфекции верхних дыхательных путей:

    • повышение температуры тела до +38°С, сопровождающееся ознобом, ухудшением общего самочувствия, хотя возможно и течение заболевания без гипертермии;
    • слабость, «ломота» в мышцах, головная боль;
    • катаральные явления: прозрачные выделения из носовых ходов, заложенность носа, сухой кашель, отечность слизистых.

    Отмечаются также гиперемия зева, учащенное сердцебиение, ускоренный ритм дыхания.
    Продолжительность катаральной стадии коклюша – 7-10 дней. Если заболел новорожденный, то может отмечаться стремительное развитие заболевания, когда судорожная стадия наступает через 2-3 суток после появления первых признаков патологии.

    Спастический или судорожный период

    На данном этапе ярко выраженный, характерный сухой спазматический кашель с «лающим» звуком является отличительным признаком, позволяющим с уверенностью диагностировать коклюшную инфекцию. Приступы спазматического сухого непродуктивного кашля, провоцируемого возбуждением дыхательного центра, возникают по несколько раз в сутки и сильно беспокоят малыша.

    Приступ кашля при коклюше начинается с характерных ощущений нехватки воздуха, наличия инородного предмета в горле. Дети младшего возраста не могут выделить приближение приступа, однако с 5-6 лет ребенок уже способен осознавать начало характерных приступов кашля.

    Затем следуют:

    • несколько кашлевых толчков на выдохе с характерным «лающим» звуком;
    • длинный вдох-реприз, сопровождающийся сипением, свистом;
    • следующая серия кашля на выдохе.

    После каждого приступа, вызванного спазмом, мокрота начинает отходить из дыхательных путей. При значительном повреждении эпителия в густом секрете могут присутствовать включения крови.

    Резкие спазмы дыхательных путей, в первую очередь, трахеи, могут приводить к рвоте, вызванной перенапряжением мышц. Напряжение во время кашля является причиной характерного внешнего вида больных коклюшем: одутловатость лица, следы кровоизлияний на склерах глаз, в уголках рта. На поверхности языка могут развиваться белые плотные язвочки, на уздечке – травма вследствие трения о зубы во время кашлевых приступов.

    При коклюше симптомы усиливаются к вечеру из-за общего возбуждения и утомления, стихают при обеспечении притока свежего воздуха. Кашель может быть спровоцирован болевыми ощущениями, физической нагрузкой, приемом пищи или лекарственных препаратов в твердой форме.

    Тахикардия, одышка, выраженные приступы изматывающего кашля являются поводом для стационарного лечения ребенка для оказания помощи, если возникает потребность в подключении к аппарату искусственного дыхания.

    Опасны сильные приступы судорожного кашля, сопровождающиеся спазмами бронхиального древа и трахеи, что приводит к гипоксии миокарда, явлениям кислородной недостаточности головного мозга и мышечных тканей. Выраженный спастический синдром чаще наблюдается у детей в возрасте до 3-х лет.

    Отсутствие своевременной терапии или несоблюдение предписаний специалиста могут привезти к возникновению изменений в сердечной мышце с расширением границ органа, возникновению некротических очагов в легких.

    Длительность стадии с приступами судорожного кашля у непривитого ребенка составляет от 15 до 25 дней, при высоком уровне иммунитета – от 12-ти.

    Стадия выздоровления

    Отмечается с началом сокращения количества приступов кашля и общим улучшением самочувствия ребенка. В среднем в течение 2-х недель еще сохраняется остаточный кашель, не вызывающий перенапряжения организма. Еще 2 недели сохраняются проявления болезни, после чего приступы заканчиваются.

    В течение периода обратного развития важно оберегать ребенка от вирусных и бактериальных инфекций, сильных стрессов, эмоциональных переживаний, в том числе и радостных: они могут часто провоцировать приступы кашля.

    В среднем кашель и другие признаки коклюша исчезают самостоятельно в течение 1-2 месяцев, но кашлевые приступы могут возобновляться на фоне заболеваний, переохлаждения или стрессов в полугодовой период после окончания болезни.

    Классификация форм коклюша

    Заболевание может протекать в типичной и атипичной форме. К атипичным относятся стертая, бессимптомная и абортивная формы, а также бактерионосительство, при котором отсутствуют симптомы и проявления заболевания, но носитель инфекции является источником возбудителя, заражая окружающих.

    По степени тяжести болезни выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Тяжесть болезни определяется частотой и характером приступов кашля, наличием осложнений и выраженностью признаков кислородной недостаточности между приступами кашля.

    Легкая форма болезни сопровождается 10-15 приступами кашля в течение суток и не более 5 репризами. При среднетяжелой форме их отмечается больше – до 25 в сутки с числом репризов до 10. Тяжелая форма коклюша характеризуется частыми приступами – от 25 до 50 в сутки и больше, репризов отмечается более 10 в течение дня.

    Лечение коклюша у детей: общие принципы

    Диагностика коклюша обычно не представляет затруднений. Однако при условии, что она проводится врачами, а не родителями ребенка. Для точной постановки диагноза нередко требуется выделение возбудителя.

    Врач определяет рекомендации и объясняет, как лечить коклюш. Чаще всего для лечения заболевания у детей родителям предписывается соблюдать следующие правила:

    • изоляция ребенка;
    • проведение санитарно-гигиенической очистки помещения;
    • поддержание влажности воздуха в помещении, где содержится больной, на высоком уровне;
    • поддержание температурного уровня в пределах 18-20°С, обеспечение притока свежего воздуха для уменьшения количества и выраженности приступов;
    • умеренный режим, исключение физических и психоэмоциональных нагрузок;
    • по возможности обеспечение прогулок по 1-2 часа 1-2 раза в день, в том числе в холодное время года;
    • диета с соблюдением калорийности, исключение продуктов, способных спровоцировать рвотный рефлекс (сухари, твердое печенье, кислые фрукты и ягоды), при частой рвоте рекомендуется пюрировать пищу и давать небольшими порциями.

    Медикаментозное лечение при коклюше

    На начальном этапе коклюша назначают курс антибактериальной терапии нацеленного действия. Средний курс приема антибиотиков составляет 5-7 дней.

    Препаратами первого выбора при лечении коклюша у детей считаются антибиотики пенициллиновой группы (Ампициллин, Флемоксин, Аугментин и другие), при индивидуальной чувствительности ребенка к пенициллинам или иных показаниях возможно применение макролидовой группы препаратов (Сумамед, Эритромицин) или аминогликозидов (Гентамицин).

    При адекватной реакции ребенка на проглатывание препаратов антибиотики назначаются в форме для перорального приема. Если такое применение сопровождается рвотой или вызывает спастические симптомы, кашель, медикаменты вводят внутримышечно. Тяжелые формы коклюша могут требовать внутривенного введения лекарственных средств.

    Так как симптомы не ограничиваются раздражением слизистой, в курс терапии включаются препараты, подавляющие очаг возбуждения кашлевого рефлекса в головном мозге. К ним относятся противокашлевые средства (Синекод, Коделак), препараты группы бензоадепинов, нейролептики (Аминазин, Атропин. Пропазин и др.). В качестве дополнительной терапии возможно применение фенспирида (торговая марка Эреспал), антигистаминных средств для снятия отечности дыхательных путей. На ранней стадии болезни возможно применение специфического глобулина с антикоклюшными свойствами. При кислородной недостаточности показаны методы оксигенотерапии, использование кислородных масок, подушек. Для поддержания иммунитета рекомендованы витаминно-минеральные комплексы, возможно назначение иммуностимулирующих средств.

    Осложнения коклюша

    Тяжелая форма коклюша может приводить к длительной гипоксии, нарушениям кровоснабжения тканей головного мозга и миокарда.

    Длительная гипоксия является причиной структурных изменений органов, расширения желудочков и предсердий, опасных патологий, связанных с нарушениями мозговой активности.

    Как правило, осложнения коклюша возникают вследствие неправильно выбранной тактики терапии или несоблюдения назначений врача. Опасно также самостоятельное лечение заболевания, особенно если родители легкомысленно уверены в том, что у ребенка – ОРВИ. Следует запомнить – болезнь нельзя лечить, как ОРВИ и ОРЗ.

    Коклюш у детей может осложняться пневмониями, бронхиолитом, эмфиземой легких, плевритом. Нередко наблюдается развитие вторичного астматического комплекса с регулярными приступами удушья на фоне вирусных заболеваний дыхательных путей.

    Большинство осложнений относятся к вторичным бактериальным инфекциям. На фоне ослабленного иммунитета и сокращения интенсивности движения лимфы в легочной ткани начинаются застойные явления, что обуславливает формирование благоприятной микрофлоры для присоединения стафилококковой, стрептококковой, пневмококковой и синегнойной патогенной инфекции.

    Коклюш у детей: профилактика заболевания

    Коклюш у детей может диагностироваться даже в период новорожденности, так как врожденный иммунитет к данному заболеванию отсутствует, антитела не передаются от матери к ребенку. Ключевое значение имеет вакцинация.

    Моновакцины от данного заболевания не существует, вакцинация проводится препаратом комбинированного действия. Для формирования устойчивого иммунитета требуется сделать три прививки: в 3 месяца ребенка, в 4,5 и в 6 месяцев. В возрасте полутора лет проводится ревакцинация.

    Выраженный иммунитет наблюдается в течение 3-х лет после ревакцинации, по истечении периода иммунная защита ослабевает.

    Виды комбинированных вакцин, применяемых для профилактики коклюша:

    • АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина), цельноклеточная вакцина;
    • Инфанрикс, бесклеточная вакцина от коклюша, дифтерии и столбняка;
    • Инфанрикс Гекса дополнительно защищает от гемофильной инфекции, полиомиелита и гепатита В;
    • Тетракок с дополнительным компонентом от полиомиелита;
    • Бубо-Кок содержит также компонент против гепатита В;
    • Пентаксим защищает от коклюшной инфекции, дифтерии, столбняка, а также от гемофильной инфекции и полиомиелита.

    Стоит отметить, что вакцинация актуальна не только в детском периоде. Коклюш у пожилых людей протекает чаще всего в тяжелой форме, сопровождаясь осложнениями из-за состояния организма и длительного периода от начала заболевания до постановки диагноза. Правда, вакцинация не дает полной гарантии от того, что привитый не заразится коклюшем. Тем не менее, болезнь у привитых детей и взрослых протекает в значительно более легкой форме и не сопровождается осложнениями.

    med.vesti.ru

    Коклюш — симптомы, лечение, профилактика, причины, коклюш у детей

    Общие сведения

    Его наиболее характерным признаком является приступообразный спазматический кашель. Чаще заболевают дети дошкольного возраста. Особенно опасна эта инфекция в возрасте до 2-х лет.

    Новости по теме

    Причины заболевания

    Источником инфекции является только человек (больные типичными и атипичными формами коклюша, а также здоровые бактерионосители). Особенно опасны больные в начальной стадии — с 1 до 25 день заболевания. Инкубационный период в среднем составляет 7-14 дней (максимально — 3 недели).

    Симптомы коклюша

    Заболевание длится примерно 6 недель и делится на 3 стадии: продромальную (катаральную), пароксизмальную и стадию выздоровления.

    Продромальный период составляет обычно 1-2 недели, отмечается насморк, чихание, изредка умеренное повышение температуры и кашель, который не уменьшается от противокашлевых средств. К 3 неделе кашель усиливается, приобретает приступообразную форму, особенно ночью и заболевание переходит в пароксизмальный период. С 3-по 4 неделю наблюдается типичный спастический кашель с выделением вязкой слизистой мокроты. Во время приступа кашля лицо больного краснеет, язык высовывается, возможна травматизация уздечки языка, иногда возникают кровоизлияния под слизистую оболочку конъюнкитивы глаза.

    Следует помнить, что у грудных детей не бывает типичных приступов кашля. Вместо этого у них после нескольких кашлевых толчков может наступить кратковременная остановка дыхания, которая может быть опасной для жизни.

    На стадии выздоровления пароксизмы кашля становятся реже и менее тяжелыми, пациент лучше себя чувствует. Пароксизмальный кашель может появляться вновь в течение нескольких месяцев; как правило, его провоцирует ОРВИ.

    Осложнения

    Наиболее частым осложнением является пневмония, обусловленная коклюшной палочкой или вторичной бактериальной инфекцией.Особенно тяжело, со значительной летальностью, коклюш протекает у детей первых месяцев жизни.

    Что можете сделать вы

    При подозрении на коклюш следует незамедлительно обратиться к врачу. Это опасное инфекционное заболевание и лечение должно проводиться под медицинским контролем.

    Больному ребенку (особенно младшего возраста) рекомендуется обеспечить максимальный покой, поскольку воздействие внешних раздражителей может вызвать новый пароксизм кашля. Для старших детей с легкими формами заболевания постельный режим не требуется. Следует избегать воздействий, провоцирующих кашель (горчичники, банки). Рекомендуется пребывание больного на свежем воздухе и частое проветривание помещений.

    Что может сделать врач

    Диагностика коклюша основывается на клинико-эпидемиологических данных и результатах лабораторных исследований (выделение возбудителя или его антигенов в посевах слизи из зева, определение антител к антигену коклюшного токсина в сыворотке методом ИФА, реакция латекс-микроагглютинации в пробах слюны пациента). Госпитализация больного необходима только в тяжелых случаях. Основу лечения составляют антибиотики группы макролидов.

    Профилактика коклюша

    Единственным надежным средством специфической профилактики коклюша является вакцинация. Коклюшная цельноклеточная вакцина впервые создана и лицензирована в США в 1914 году. С ее помощью удалось резко снизить заболеваемость и тяжесть коклюша.

    Согласно национальному календарю прививок вакцинация против коклюша проводится трехкратно в 3, 4.5 и 6 месяцев, с однократной ревакцинацией в возрасте 18 месяцев. В России, наряду с отечественной вакциной АКДС (Адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина), зарегистрированы зарубежные аналоги — Тетракок и Инфанрикс.

    Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

    health.mail.ru

    Коклюш: фото, симптомы, лечение коклюша

    Коклюш представляет собой острую инфекционную патологию, вызванную паразитированием специфической бактерии в дыхательных путях человека и характеризующуюся приступами выраженного сухого кашля. Случаи этой инфекции регистрируются повсеместно, чаще ее развитию подвержены дети, особенно в возрасте 3-6 лет. На сегодняшний день заболеваемость коклюшем сведена практически к минимуму, благодаря прививкам, введенным в обязательный календарь вакцинации человека в большинстве стран мира.

    Причины

    К развитию коклюша приводит бактерия – Bordetella pertussis, которая имеет палочковидную форму, небольшие размеры. Эта бактерия не образует споры и капсулу, поэтому является неустойчивой во внешней среде и погибает в ней в течение нескольких часов. Основной особенностью бактерии возбудителя коклюша является выработка ряда биологически активных веществ, которые определяют характерное течение заболевания:

    • Коклюшный токсин (лимфоцитоз стимулирующий фактор) – играет основную роль в механизме развития приступообразного кашля.
    • Агглютиногены – специфические соединения на поверхности бактериальной клетки, которые способствуют ее адгезии (прикрепление) к слизистой оболочке дыхательных путей.
    • Аденилатциклазный токсин – блокирует ряд ферментативных систем клеток эпителия дыхательной системы, это соединение определяет вирулентность (способность приводить к развитию заболевания) подвидов бактерии коклюша.
    • Трахеальный цитотоксин – специфическое белковое соединение, которое приводит к разрушению клеток эпителия трахеи и бронхов с их последующим слущиванием.
    • Гемолизин – бактериальный токсин, который способен вызывать гибель эритроцитов, принимает основное участие в развитии воспалительной реакции в области паразитирования бактерий коклюша в дыхательных путях.
    • Эндотоксин – липополисахарид, который выделяется при гибели бактериальной клетки и вызывает развитие общей интоксикации организма.
    • Гистаминсенсибилизирующий фактор – вещество, приводящее к активизации аллергических реакций при развитии коклюшной инфекции.

    Все эти вещества и соединения определяют патогенность (способность приводить к развитию заболевания) возбудителя коклюша.

    Эпидемиология

    Коклюш относится к антропонозным инфекциям. Основным резервуаром возбудителя в природе и источником инфекции является организм человека. В эпидемиологическом отношении, более опасными являются люди с атипической формой течения инфекции, при которой нет специфической симптоматики, человек не изолируется и продолжает активно выделять возбудителя в окружающую среду. Бактерия коклюша является высококонтагиозным возбудителем, что означает ее способность к быстрому распространению и заражению большое количество людей. Эта эпидемиологическая особенность особенно часто может являться причиной эпидемии в детских организованных коллективах (садик, школа). Индекс контагиозности бордетеллы достигает 75-100% — то есть при наличии источника инфекции, контактный человек (при условии отсутствия иммунитета) заболевает в 100% случаев. Заболеваемость коклюша более высокой является в детском возрасте (3-6 лет), с осенне-зимней сезонностью и периодичным повышением уровня заболеваемости с периодичностью в 2-4 года. Путь передачи инфекции воздушно-капельный – бактерия выделяется от больного человека или бактерионосителя (зараженный человек, без клинических проявлений коклюша) в окружающую среду во время кашля с мельчайшими капельками мокроты, которые определенное время (до нескольких часов) находятся в воздухе во взвешенном состоянии. При вдыхании такого воздуха, бордетеллы попадают в дыхательные пути здорового человека и приводят к его заражению.

    Механизм развития коклюша

    Входными воротами (место проникновения в организм) инфекции является слизистая верхних дыхательных путей. Бактерии прикрепляются к эпителиоцитам (поверхностные клетки слизистой оболочки) и в дальнейшем по бронхам спускаются в нижние отделы дыхательных путей, где размножаются с выделением токсинов и продуктов жизнедеятельности. Основным в патогенезе инфекционного процесса и заболевания фактором является экзогенный коклюшный токсин, который обуславливает развитие в организме ряда реакций:

    • Повышение системного артериального давления за счет спазма артерий и сосудов микроциркуляторного русла.
    • Угнетение функциональной активности иммунной системы (вторичный иммунодефицит) – токсины бактерий коклюша в первую очередь угнетают клеточное звено иммунитета (Т-лимфоциты).
    • Постоянное раздражение нервных окончаний слизистой дыхательных путей, являющихся первичным звеном кашлевого рефлекса – это раздражение приводит к формированию в кашлевом центре продолговатого мозга стойкого доминантного очага возбуждения, который вызывает развитие характерного кашля.

    Основной особенностью патогенеза коклюша является развитие доминантного очага возбуждения в кашлевом центре, который характеризуется такими признаками:

    • Суммация – развитие кашля при воздействии на слизистую дыхательных путей даже незначительных раздражителей (сухой воздух).
    • Ответ кашлевого центра на раздражители, которые являются не специфическими – приступ кашля может развиваться в результате воздействия громкого звука, тактильное или болевое раздражение кожи;
    • Иррадиация (распространение) нервного импульса в соседние центры головного мозга – сосудодвигательный (повышение артериального давления), рвотный (развитие рвоты) и скелетный (появление судорог) центр на высоте приступа кашля.
    • Стойкость возбуждения – сохранение очага в кашлевом центре после освобождения организма от бактерий коклюша.
    • Инертность – сформированный очаг может периодически исчезать (при этом нет приступов кашля) с последующим возобновлением.
    • Возможность перехода в состояние парабиоза – запредельное возбуждение в кашлевом центре приводит к прекращению формированию импульсов в дыхательном центре, что объясняет случаи остановки дыхания у детей на высоте приступа кашля.

    Патогенез коклюша, связанный в первую очередь с воздействием коклюшного токсина на организм человека, определяет клинические проявления заболевания.

    Симптомы коклюша

    В зависимости от наличия и выраженности характерных симптомов, выделяют типичную и атипичную форму коклюша. Для клинического течения коклюша характерно наличие периодов, которые отличаются своими проявлениями. К ним относятся:

    • Инкубационный период.
    • Предсудорожный период.
    • Период приступов судорожного кашля.
    • Период обратного развития симптомов.
    • Период реконвалесценции (выздоровление).

    Инкубационный период

    Это период времени от момента заражения человека коклюшем, до появления первых симптомов заболевания. Его длительность при этом составляет от 3 до 14 дней (в среднем около недели). В инкубационном периоде практически нет никакой симптоматики заболевания, человек чувствует себя нормально и не предъявляет никаких жалоб.

    Предсудорожный период

    Основным симптомом этого периода коклюша является появление и постепенное нарастание сухого кашля, на фоне нормальной температуры тела и отсутствия признаков общей интоксикации и других явлений, сопровождающих острое респираторное заболевание (насморк, выделения из носа, першение в горле). В предсудорожный период, человек редко обращается за медицинской помощью, однако попытки симптоматического лечения сухого кашля с помощью отхаркивающих средств или муколитиков не приносят результата. Длительность этого периода составляет 3-14 дней.

    Период приступообразного судорожного кашля

    Это клинический и патогенетический разгар заболевания, при котором формируется доминантный очаг возбуждения в кашлевом центре продолговатого мозга. Основным проявлением этого периода является развитие приступа кашля, который имеет несколько основных характерных особенностей:

    • Реприза – состояние на высоте приступа кашля, характеризующееся серией из нескольких кашлевых толчков на выдохе с последующим свистящим вдохом. Репризы являются характерным симптомом, указывающим на развитие коклюша.
    • Отхождения большого количества вязкой прозрачной мокроты по окончанию приступа кашля. Иногда приступ судорожного кашля заканчивается рвотой (результат иррадиации очага возбуждения на рвотный центр продолговатого мозга).
    • Развитию приступа обычно предшествует аура, которая сопровождается чувством беспокойства, страха, чиханием или першением в горле.
    • Во время приступа кашля, человек имеет характерный внешний вид – покраснение лица с его последующим цианозом (синюшный цвет вследствие ухудшения оттока венозной крови), набухание яремных вен, высовывание языка во время кашля во всю его длину, кончик языка при этом подымается кверху.
    • Надрыв или язвочка уздечки языка – характерный только для коклюша (патогномоничный) симптом.

    Длительность приступа кашля при коклюше составляет 2-4 минуты, по мере развития патологии, длительность приступа может быть большей. В межприступный период лицо человека становится одутловатым, вследствие отека его тканей, кожа становится бледной с синюшностью вокруг рта. На склерах могут развиваться небольшие кровоизлияния в виде красных пятен. Длительность периода судорожного приступообразного кашля составляет от 2-3 до 6-8 недель, в зависимости от тяжести течения коклюша. Количество и длительность приступов судорожного кашля увеличиваются при тяжелом течении патологии до 25-30 раз в сутки.

    Период обратного развития коклюша

    Этот период еще называется ранней реконвалесценцией (выздоровление). Он длится от 2 до 6 недель. При этом постепенно частота и длительность приступов судорожного кашля уменьшаются. Сам приступ протекает легче, также улучшается общее состояние и самочувствие человека.

    Период реконвалесценции (выздоровление)

    Это самый длительный период в клиническом течении коклюша, который продолжается от 2 месяцев до полугода. В это время кашель практически отсутствует, но возможно периодическое возвращение приступов судорожного кашля, вследствие сохранения самого очага возбуждения в кашлевом центре продолговатого мозга.

    Симптомы атипичной формы коклюша

    Атипичная форма коклюша характеризуется неспецифической симптоматикой заболевания или ее отсутствием. В зависимости от этого выделяют несколько видов атипичной формы коклюша:

    • Абортивный вид – период приступов судорожного кашля является не длительным, в среднем уже через неделю переходит в период ранней реконвалесценции.
    • Стертая форма – на протяжении всей болезни присутствует сухой сильный кашель, но развитие судорожных его приступов отсутствует.
    • Бессимптомная форма – характеризуется полным отсутствием или минимальным развитием кашля во время течения всех периодов коклюша.
    • Транзиторное бактерионосительство – попадание в верхние дыхательные пути бактерий без развития заболевания и их последующим уничтожением посредством иммунной системы.

    Развитие атипичной формы коклюша характерно для привитых от коклюша людей, при попадании в легочную систему значительного количества возбудителя коклюша.

    Диагностика

    Диагноз коклюша выставляется только на основании позитивного результата специфического исследования, которое включает:

    • Бактериологическое исследование методом посева материала на питательную среду с последующим выращиванием и идентификацией возбудителя.
    • Серологическая диагностика, основанная на определении увеличения титра антител к бактериям коклюша с помощью реакции агглютинации (РА) или иммуноферментного анализа (ИФА).

    Для определения структурных изменений и наличия гипоксии (недостаточное поступление кислорода в кровь и ткани организма), применяются дополнительные инструментальные и лабораторные методики исследования:

    • Рентгенография легких или их компьютерная томография.
    • Определение насыщенности крови кислородом (определение наличия гипоксии).
    • Общие анализы крови и мочи.
    • Биохимический анализ крови.

    Такие методы диагностики позволяют оценить степень структурных и функциональных нарушений в организме, которые помогут определиться с дальнейшей тактикой лечения.

    Осложнения коклюша

    Коклюш представляет собой патологи с тяжелым течением и развитием ряда специфических и неспецифических осложнений, которые чаще развиваются при тяжелой форме патологии с частыми и длительными приступами судорожного кашля. К специфическим, связанным непосредственно с патогенезом коклюша, осложнениям относятся:

    • Эмфизема легких – характеризуется растяжением альвеол вследствие кашля и их повышенной воздушностью.
    • Эмфизема средостенья или подкожной клетчатки в области грудной клетки – результат разрыва участка дыхательных путей с накоплением воздуха в тканях.
    • Выраженное нарушение дыхания с его задержкой до 30 сек или остановкой (апноэ) на период времени более 30 сек.
    • Кровотечения из носа, кровоизлияния в кожу лица и головы, склеру глаз, головной и спинной мозг – могут развиваться вследствие нарушения оттока крови из верхней половины тела во время приступа судорожного кашля.
    • Грыжи передней стенки живота (пупочная, паховая грыжи) или выпадение прямой кишки, связанные с повышением внутрибрюшного давления во время кашля.

    Неспецифические осложнения коклюша развиваются вследствие присоединения вторичной бактериальной инфекции на фоне снижения функциональной активности иммунной системы. При этом может развиваться пневмония (воспаление легких), бронхит, трахеит, ангина, лимфаденит (инфекционный процесс в лимфатических узлах) или отит (воспаление среднего уха). Также даже без развития осложнений, после перенесенного коклюша, могут оставаться резидуальные (остаточные явления) в виде хронического бронхита или пневмонии, различных расстройств речи, у детей может развиваться энурез (ночное недержание мочи), нарушения зрения и слуха, параличи отдельных групп мышц.


    Лечение коклюша

    При тяжелом и среднетяжелом течении заболевания, лечение коклюша проводится только в условиях медицинского стационара, в котором есть возможность обеспечить минимальное воздействие различных факторов, провоцирующих развитие приступа судорожного кашля. Также госпитализации подлежат дети из организованных коллективов для профилактики распространения инфекции. Терапия коклюша включает несколько обязательных групп терапевтических мероприятий – щадящий режим, этиотропная терапия, патогенетическая и симптоматическая терапия.

    Щадящий режим и общие мероприятия

    Во время лечения проводится ограничение воздействия на организм факторов, которые могут спровоцировать приступ судорожного кашля – шум, резкие звуки, сухой воздух, эмоциональное напряжение. Также общие рекомендации включают диету, богатую белками, углеводами и витаминами. Прием жирной пищи не рекомендуется. Обязательно в помещении поддерживается относительная влажность воздуха на уровне 60%.

    Этиотропная терапия

    Эта терапия направлена на уничтожение возбудителя коклюша, для чего с первых дней после установления диагноза назначаются антибиотики группы макролидов (азитромицин, рокситромицин) или полусинтетических пенициллинов (амоксициллин). Курс антибиотикотерапии составляет около 7-10 дней. В случае тяжелого течения заболевания с частыми приступами кашля и рвотой, антибиотики вводятся в организм парентерально – внутримышечно или внутривенно в виде инъекций.

    Патогенетическая терапия

    Основная группа лечебных мероприятий, которые проводятся с целью снижения выраженности очага возбуждения в кашлевом центре продолговатого мозга. Используются лекарственные средства группы нейролептиков (аминазин) и противосудорожные препараты (седуксен, фенобарбитал) в возрастных дозировках. Дополнительно используются противокашлевые препараты группы (пертуссин, пакселадин), спазмолитики (но-шпа). В патогенетическую терапию включают дегидратацию (выведение жидкости из организма) для снижения отеков (фуросемид).

    Симптоматическая терапия

    Это дополнительное лечение, которое уменьшает выраженность основных проявлений патологии. Оно включает отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, аэрозолетерапию, дыхание увлажненным воздухом, оксигенотерапия (дыхание воздухом, насыщенным увлажненным кислородом). Для профилактики вторичной бактериальной инфекции используются иммуномодуляторы (метацил, нуклеинат натрия, элеутерококк).

    Профилактика

    Попадание в организм антигенов бактерий коклюша вызывает формирование стойкого иммунитета (последующая невосприимчивость к повторному заражению). Поэтому для профилактики заболевания практически во всех странах введена обязательная вакцинация от коклюша (введение антигенов бактериальной стенки в организм, с целью вызвать формирование иммунитета). Прививка от коклюша выполняется несколько раз в жизни, дает высокий результат в отношении невосприимчивости к инфекции. Даже в случае развития инфекционного процесса, у привитых людей заболевание протекает в легкой форме без развития приступов кашля.

    Актуальность коклюша на сегодняшний день остается значительной, что связано с его тяжелым течением, периодическим подъемом заболеваемости через 2-4 года и преимущественным поражением детей в возрасте 3-6 лет.

    bezboleznej.ru

    симптомы, лечение у детей, взрослых, анализы

    Коклюш — острая бактериальная инфекция, которая проявляется приступами спазматического кашля на фоне выраженной катаральной симптоматики. У больных коклюшем появляются признаки острого воспаления глотки, к которым присоединяется приступообразный кашель. Возбудителем заболевания является Bordetella pertussis. Это специфическая бактерия, которая передается от больного человека к здоровому воздушно-капельным путем и поражает не только респираторный тракт, но и нервную систему.

    До появления и активного использования противококлюшной вакцины эта инфекция занимала одно из ведущих мест среди всей детской патологии. Коклюш был причиной смерти сотни тысяч детей. С появлением вакцины и проведением массовой иммунизации изменились основные свойства бактерии, проявления заболевания и эпидобстановка в стране.

    Современная эпидемиологическая особенность коклюшной инфекции — периодические подъемы заболеваемости в осенний и весенний периоды. Это связано со снижением защитных сил организма, недостаточно длительным поствакцинальным иммунитетом, несоблюдением сроков вакцинации и ревакцинации, нарушением календаря прививок. Количество непривитых людей возрастает.

    Коклюш — инфекционное заболевание, требующее особого внимания со стороны врачей разных специальностей. Современная лабораторная диагностика инфекционных заболеваний позволит правильно поставить диагноз и назначить эффективную терапию.

    Этиология

    Bordetella pertussis – патогенная для человека бактерия, вызывающая коклюш. Это грамотрицательная, неподвижная, коккобацилла, по форме напоминающая овоид. В мазке микробы располагаются парами, цепочками или поодиночке и имеют нежную капсулу. Они обладают тропностью к слизистой оболочке дыхательных путей человека.

    Bordetella pertussis строгий аэроб, растущий при температуре 35 — 37 градусов. Бордетеллы требовательны к питательным средах. Они растут только на селективных средах — Борде-Жангу и казеиново-угольном агаре, содержащих аминокислоты, дрожжи и кровь. В среды для первичной идентификации добавляют пенициллин, который угнетает рост посторонней микрофлоры. К данному антибиотику коклюшный микроб нечувствителен.

    Бордетелла — облигатный паразит, неустойчивый к факторам внешней среды. Микробы быстро разрушаются под воздействием высокой температуры, солнечного света, высушивания, ультрафиолетового облучения, дезинфектантов. Именно поэтому исследуемый материал необходимо высевать на питательные среды сразу после отбора.

    Эпидемиология

    Лица, больные типичной, стертой или бессимптомной формой коклюша, являются источником и резервуаром инфекции. Наиболее заразным периодом считается начало болезни — первые 5 дней. По мере того, как снижается частота попадания бактерий в окружающую среду, уменьшается риск заражения.

    Диагностировать коклюш можно только после появления кашля, которому предшествует заразный катаральный период. Бессимптомное носительство не имеет эпидемиологической значимости, поскольку наблюдается очень редко и не бывает длительным.

    Механизм передачи инфекции — аэрозольный, реализующийся воздушно-капельным путем. Бактерии содержатся в отделяемом респираторного тракта. Они покидают организм больного во время чихания или кашля. Только в тесном коллективе происходит заражение коклюшем, поскольку аэрозоль с микробами распространяется на небольшое расстояние. Все остальные способы передачи возбудителя неактуальны из-за его слабой устойчивости к внешним факторам.

    Заболевают коклюшем обычно дети дошкольного возраста и школьники. Иммунитет после перенесенной инфекции пожизненный. Вакцинация защищает от коклюша, но иммунитет при этом менее стойкий. Возможно развитие стертых и более легких форм заболевания.

    Патогенез

    Bordetella pertussis проникает в организм человека воздушно-капельным путем и оседает на эпителии верхних дыхательных путей. Бактерии внедряются в клетки мерцательного эпителия и начинают в них активно размножаться. Они продуцируют токсины, которые вызывают местный воспалительный процесс. Подавляется работа реснитчатого эпителия, и повышается секреция слизи. Слизистая оболочка изъязвляется, на ней возникают очаги некроза. В большей степени поражаются нижние отделы респираторного тракта — бронхи и бронхиолы. Происходит их закупорка слизисто-гнойным отделяемым.

    Непосредственной причиной судорожного кашля является эндотоксин, высвобождающийся после гибели бактерий. Он постоянно раздражает рецепторы дыхательных путей, что вызывает кашель. В головном мозге формируется очаг возбуждения, который со временем может распространяться с дыхательного центра на другие отделы продолговатого мозга, что проявляется рвотой, спазмом сосудов и повышением давления, судорогами лицевых мышц и прочими симптомами коклюша.

    Коклюшный эндотоксин и прочие факторы патогенности снижают общую резистентность организма и повышают риск вторичного инфицирования, распространения возбудителя и длительного носительства.

    Патоморфология

    Патологические изменения, происходящие в организме человека, больного коклюшем:

    • Со стороны легких: диспноэ, инспираторная одышка, гемостаз и лимфостаз, отек легочной ткани, эмфизема легких, бронхоспазм, ателектазы.
    • В миокарде: дисциркуляторные изменения, гипертрофия правого желудочка, артериальная гипертензия, одутловатость лица.
    • В головном мозге: застойные явления и очаговые изменения, гипоксия, ацидоз, отек мозга, судорожный синдром.

    Симптоматика

    Особенностью заболевания является отсутствие интоксикации. Периоды клинического течения инфекции:

    1. Катаральный,
    2. Судорожный,
    3. Разрешения.

    Начинается коклюш с появления слизистых и обильных выделений из носа, умеренного сухого кашля, общего недомогания, субфебрилитета. Такая клиника сохраняется у больных в течение 2 недель, а затем катаральный период сменяется судорожным.

    При коклюше кашель — основной симптом патологии. Постепенно он учащается, становится более интенсивным и приступообразным. Кашель обычно возникает по ночам и в утренние часы. Перед приступом появляется боль в горле, беспокойство и неприятные ощущения в груди.

    Появлению кашлевых толчков предшествуют репризы — свистящие звуки, возникающие на вдохе из-за ларингоспазма. Кашлевые, судорожные толчки-выдохи сменяются глубоким свистящим вдохом, а затем появляются вновь. В конце приступа отходит вязкая, густая мокрота или возникает рвота. Если приступы быстро сменяют друг друга и концентрируются на небольшом промежутке времени, говорят о пароксизме.

    Характерен внешний вид больного. Во время приступа краснеет и отекает лицо, дыхание становится шумным с репризами, появляются точечные геморрагии на коже, слизистой рта и конъюнктиве. Дети становятся возбужденными, на лице появляется цианоз, вены шеи расширяются. Возможно травмирование уздечки языка или появление на ней язвочки, покрытой белым налетом. В тяжелых случаях непроизвольно выделяется моча и кал, наступает кратковременная остановка дыхания, развивается удушье. Длительность приступа составляет примерно 4 минуты. Когда приступ проходит, состояние больных нормализуется.

    Судорожный период длится около месяца, после чего наступает стадия выздоровления. Кашель становится продуктивным, появляется слизистая мокрота. Приступы возникают все реже, перестают быть спазматическими и постепенно прекращаются. Основная симптоматика обычно исчезает за месяц, а астенизация и сухой кашель могут долгое время беспокоить больных. Период разрешения длится 2-3 недели.

    Иногда после выздоровления приступы кашля могут возвращаться. Причина этого явления — наличие очага возбуждения в продолговатом мозге. Кашель становится ответной реакцией на внешние раздражители. Больной в это время неопасен для окружающих.

    Тяжесть течения патологии определяется частотой и длительность приступов кашля. Существует закономерность: при учащении приступов кашля увеличивается их продолжительность, и формируются пароксизмы.

    Выделяют 3 степени тяжести коклюшной инфекции:

    • Легкая степень — приступы кашля до 10 раз в сутки, признаки гипоксии и рвота в конце приступа отсутствуют, осложнения не возникают. Состояние больных остается удовлетворительным, аппетит сохранен.
    • Среднетяжелая степень — приступы кашля от 10 до 20 раз в сутки, у больных появляется цианоз носогубного треугольника, приступы кашля часто заканчиваются рвотой. Общее состояние удовлетворительное, больные отказываются от еды. Осложнения развиваются на 3 неделе болезни.
    • Тяжелая степень — приступы кашля более 20 раз в сутки, появляется цианоз лица, в крови — лейкоцитоз. Развиваются осложнения на 1 неделе заболевания. Больные становятся вялыми, раздражительными, у них отсутствует аппетит.

    У привитых лиц коклюш может протекать в атипичной форме:

    1. Стертая форма характеризуется сухим, навязчивым кашлем, который сохраняется в течение всего периода болезни. Приступы кашля у них выражены слабее, репризы и рвота отсутствуют. Заболевание с трудом поддается терапии.
    2. При абортивной форме появляется типичный для коклюша спазматический кашель, который длится всего неделю. Клинические признаки быстро регрессируют.
    3. Бессимптомная или субклиническая форма протекает без выраженной симптоматики, но при посеве исследуемого материала обнаруживается возбудитель, в крови — нарастание титра антител. Такие формы патологии развиваются у контактных лиц.

    У грудничков коклюш протекает в тяжелой форме. Продолжительность катарального периода сокращается, появляются признаки гипоксемии и гипоксии. Ребенок плачет и кричит, у него возникает задержка или остановка дыхания, судороги, появляется цианоз, возможна потеря сознания. Эти симптомы указывают на тяжелое нарушение мозгового кровообращения. В дальнейшем присоединяется вторичная стафилококковая инфекция, и развиваются осложнения воспалительного характера: пневмонии, отиты, кишечные расстройства, вплоть до генерализации инфекционного процесса.

    У взрослых коклюшная инфекция протекает без приступообразного, спазматического кашля в виде тяжелого бронхита.

    Клинически паракоклюш ничем не отличается от коклюша, но протекает намного легче и практически не вызывает осложнений. Это единственное отличие этих инфекций.

    При тяжелом течении коклюша возможно развитие тяжелых осложнений:

    • Кровотечений из носа и кровоизлияний в головной мозг,
    • Хронических заболеваний легких — пневмонии, эмфиземы, ателектазов,
    • Судорожного синдрома, эпилепсии и энцефалопатии,
    • Ларингитов, отитов и бронхитов при присоединении стафилококковой или стрептококковой микрофлоры.

    С помощью правильно подобранного патогенетического и этиотропного лечения можно избежать развития осложнений и летального исхода.

    Диагностика

    Диагностикой и лечением коклюшной инфекции занимается врач-инфекционист. Особое внимание специалист уделяет характерным клиническим симптомам заболевания.

    1. Основные характеристики кашля в катаральном периоде: стойкий, навязчивый, нарастающий постепенно. Физикальные данные скудные, интоксикация отсутствует. Симптоматическое лечение не дает улучшения, кашель усиливается и становится приступообразным.
    2. Отличительные признаки судорожного периода, позволяющие диагностировать коклюш: приступообразный кашель с репризами, появление трудноотделяемой мокроты или рвоты в конце приступа, характерный внешний вид больного. Во время приступа у больных учащается пульс, повышается кровяное давление, расширяются границы сердца.

    Врач должен собрать эпиданамнез: выяснить, был ли контакт с больными коклюшем, собрать данные о прививках.

    При аускультации обнаруживаются сухие хрипы. Рентгенологическим признаком коклюша является затемнение в виде треугольника, основание которого расположено на диафрагме. Для подтверждения диагноза врач направляет больного сдать анализы на коклюш.

    Лабораторная диагностика

    • В общем анализе крови обнаруживают лейкоцитоз и лимфоцитоз.
    • Бактериологическое исследование мокроты — самый значимый диагностический метод. Материал отбирают стерильным ватным тампоном с заднеглоточного пространства и сразу же засевают на подготовленные питательные среды. Чаще используют метод «кашлевых пластинок». Чашку Петри с селективной средой открывают, подносят ко рту больного во время кашля и стараются уловить несколько кашлевых толчков. Микробы вместе со слизью попадают на среду. Затем чашки помещают в термостат.
    • Ускорить диагностику коклюшной инфекции позволяет реакция иммунофлюоресценции, с помощью которой бактерии обнаруживают в мазках из зева.
    • Серодиагностика — реакция агглютинации, реакция непрямой гемагглютинации, реакция связывания комплимента. Эти методы позволяют диагностировать патологию только на 2 недели судорожного периода.
    • Иммуноферментный анализ — современный способ диагностики коклюша. С помощью ИФА обнаруживают иммуноглобулины М в сыворотке крови и иммуноглобулины А в слизи из носоглотки.
    • Аллергопроба с коклюшным аллергеном проводится в судорожном периоде. У инфицированных на месте укола появляется инфильтрат в диаметре около 1 сантиметра.

    Лечение

    Больных с коклюшем госпитализируют в инфекционный стационар и обеспечивают им особые условия: палата должна хорошо проветриваться, а воздух увлажняться. Пациентов с тяжелыми формами патологии помещают в изолированную, затемненную и тихую палату и ограждают их от внешних раздражителей, которые могут вызвать новый приступ кашля.

    Больным рекомендуется спокойное чтение, прогулки на свежем воздухе и полноценное, сбалансированное питание. Пищу необходимо давать больным детям дробно, малыми порциями.

    1. Этиотропная терапия направлена на уничтожение возбудителя заболевания. Проводят антибиотикотерапию вместе с введение противококлюшного гаммаглобулина. Больным назначают макролиды — «Эритромицин», «Азитромицин», «Сумамед» , аминогликозиды — «Гентамицин», «Канамицин», «Стрептомицин», пенициллины — «Ампициллин», «Амоксициллин», «Амоксиклав».
    2. Патогенетическое лечение заключается в использовании антигистаминных препаратов — «Пипольфен», седативных средств — «Реланиум», «Сибазон»; для смягчения приступов спазмолитики — «Атропин», «Папаверин», нейролептики — «Аминазин», «Пропазин».
    3. В тяжелых случаях назначают кортикостероиды — «Преднизолон».
    4. Витаминотерапия — витамины группы А, С, К.
    5. Аэрозоли со спазмолитиками — «Сальбутамол», «Беротек», «Вентолин».
    6. Физиотерапия — оксигенотерапия, оксигенобаротерапия, ингаляции протеолитических ферментов, отсасывание слизи из глотки у грудничков, УФО, электрофорез кальция, новокаин.

    Лечение паракоклюша симптоматическое и практически не отличается от терапии коклюша.

    Народная медицина

    Наиболее популярные рецепты народной медицины, замедляющие течение болезни и устраняющие ее:

    • Проваренный в молоке чеснок поможет справиться с болезнью. Стаканом молока заливают измельченный чеснок, проваривают 5 минут и остужают. Таким отваром отпаивают больного ребенка.
    • Измельченные корни ириса заливают кипятком и оставляют на 20 минут. Настой процеживают, добавляют в него мед и дают ребенку в течение дня через каждые 2 часа.

    • Измельченный лук засыпают сахаром и оставляют до появления лукового сиропа, заливают его водой и варят три часа. Полученное средство дают ребенку до полного исчезновения симптомов патологии.
    • Траву спорыша заливают кипятком, выдерживают на водяной бане 10 минут, остужают и дают ребенку по столовой ложке трижды в день.
    • Заваривают корень девясила и принимают по две столовые ложки трижды в день.
    • Облегчить состояние больного ребенка поможет настой душицы, отвар мать-и-мачехи, брусничный сок.

    Прогноз

    Коклюш имеет благоприятный прогноз и заканчивается выздоровлением. Смертельный исход возможен у грудных детей и у лиц старческого возраста. Причинами смерти чаще всего становятся нарушения мозгового кровообращения и пневмония.

    Присоединение вторичной бактериальной инфекции может привести к ухудшению общего состояния больного и более тяжелому течению основной патологии. Осложненные формы коклюша приводят к неблагоприятным отдаленным последствиям — хроническим заболеваниям легких и расстройству нервной системы. У детей развиваются неврозы и психозы, эпилепсия, отставание в умственном развитии вплоть до олигофрении.

    Профилактика

    Общепрофилактические мероприятия коклюшной инфекции:

    1. Своевременное выявление больных и их изоляция на 25-30 дней,
    2. Частое проветривание помещения при отсутствии больного,
    3. Наблюдение за здоровьем контактных и отстранение их от работы на 14 дней,
    4. Проведение двукратного бактериологического обследования контактных,
    5. Выявление носителей среди контактных лиц,
    6. Проведение дезинфекции и прочих карантинных мер.

    Специфическая профилактика — единственное надежное средство, позволяющее предупредить коклюш.

    Существует 2 типа вакцин против коклюша:

    • Цельноклеточные, состоящие из убитых коклюшных бактерий,
    • Бесклеточные, состоящие из высокоочищенных компонентов возбудителя инфекции.

    Вакцинация проводится планово с помощью введения вакцины АКДС. В настоящее время для иммунизации детей используют вакцины «Тетракок, «Тританрикс», «Инфанрикс». Начиная с 3-х месячного возраста вакцину вводят трехкратно с интервалом в 40-45 дней. Ревакцинацию проводят через полтора-два года от последней прививки. Активная иммунизация детей позволяет значительно снизить заболеваемость коклюшем.

    Экстренная профилактика проводится среди детей до года, а также среди непривитых лиц, находившихся в контакте с больным коклюшем. Для этого используют противококлюшный иммуноглобулин, который вводят двукратно через 48 часов.

    Видео: коклюш в программе «Школа доктора Комаровского»

    Видео: коклюш в программе «Жить здорово»

    Советы и обсуждение:

    uhonos.ru

    Симптомы и лечение коклюша на Medside.ru

    Читайте нас и будьте здоровы!
    Пользовательское соглашение

    о портале
    обратная связь

    • Врачи
    • Болезни
      • Кишечные инфекции (4)
      • Инфекционные и паразитарные болезни (20)
      • Инфекции, передающиеся половым путем (6)
      • Вирусные инфекции ЦНС (2)
      • Вирусные поражения кожи (5)
      • Микозы (9)
      • Гельминтозы (3)
      • Злокачественные новообразования (8)
      • Доброкачественные новообразования (4)
      • Болезни крови и кроветворных органов (3)
      • Болезни щитовидной железы (5)
      • Болезни эндокринной системы (12)
      • Недостаточности питания (1)
      • Психические расстройства (26)
      • Воспалительные болезни ЦНС (2)
      • Болезни нервной системы (17)
      • Двигательные нарушения (4)
      • Болезни глаза (16)
      • Болезни уха (3)
      • Болезни системы кровообращения (8)
      • Болезни сердца (4)
      • Цереброваскулярные болезни (2)
      • Болезни артерий, артериол и капилляров (7)
      • Болезни вен, сосудов и лимф. узлов (6)
      • Болезни органов дыхания (18)
      • Болезни полости рта и челюстей (13)
      • Болезни органов пищеварения (25)
      • Болезни печени (1)
      • Болезни желчного пузыря (5)
      • Болезни кожи (27)
      • Болезни костно-мышечной системы (30)
      • Болезни мочеполовой системы (10)
      • Болезни мужских половых органов (8)
      • Болезни молочной железы (3)
      • Болезни женских половых органов (26)
      • Беременность и роды (5)
      • Болезни плода и новорожденного (3)
      • Врожденные аномалии (пороки развития) (10)
      • Травмы и отравления (9)
    • Симптомы
      • Амнезия (потеря памяти)
      • Анальный зуд
      • Апатия
      • Афазия
      • Афония
      • Ацетон в моче
      • Бели (выделения из влагалища)
      • Белый налет на языке
      • Боль в глазах
      • Боль в колене
      • Боль в левом подреберье
      • Боль в области копчика
      • Боль при половом акте
      • Вздутие живота
      • Волдыри
      • Воспаленные гланды
      • Выделения из молочных желез
      • Выделения с запахом рыбы
      • Вялость
      • Галлюцинации
      • Гнойники на коже (Пустула)
      • Головокружение
      • Горечь во рту
      • Депигментация кожи
      • Дизартрия
      • Диспепсия (Несварение)
      • Дисплазия
      • Дисфагия (Нарушение глотания)
      • Дисфония
      • Дисфория
      • Жажда
      • Жар
      • Желтая кожа
      • Желтые выделения у женщин
      • ПОЛНЫЙ СПИСОК СИМПТОМОВ>
    • Лекарства
      • Антибиотики (211)
      • Антисептики (122)
      • Биологически активные добавки (210)
      • Витамины (192)
      • Гинекологические (183)
      • Гормональные (156)
      • Дерматологические (258)
      • Диабетические (46)
      • Для глаз (124)
      • Для крови (77)
      • Для нервной системы (385)
      • Для печени (69)
      • Для повышения потенции (24)
      • Для полости рта (68)
      • Для похудения (40)
      • Для суставов (161)
      • Для ушей (14)
      • Другие (306)
      • Желудочно-кишечные (314)
      • Кардиологические (149)
      • Контрацептивы (48)
      • Мочегонные (32)
      • Обезболивающие (280)
      • От аллергии (102)
      • От кашля (137)
      • От насморка (91)
      • Повышение иммунитета (123)
      • Противовирусные (114)
      • Противогрибковые (126)
      • Противомикробные (144)
      • Противоопухолевые (65)
      • Противопаразитарные (49)
      • Противопростудные (90)
      • Сердечно-сосудистые (351)
      • Урологические (89)
      • ДЕЙСТВУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА
    • Справочник
      • Аллергология (4)
      • Анализы и диагностика (6)
      • Беременность (25)
      • Витамины (15)
      • Вредные привычки (4)
      • Геронтология (Старение) (4)
      • Дерматология (3)
      • Дети (15)
      • Другие статьи (22)
      • Женское здоровье (4)
      • Инфекция (1)
      • Контрацепция (11)
      • Косметология (23)
      • Народная медицина (17)
      • Обзоры заболеваний (27)
      • Обзоры лекарств (34)
      • Ортопедия и травматология (4)
      • Питание (64)
      • Пластическая хирургия (8)
      • Процедуры и операции (23)
      • Психология (10)
      • Роды и послеродовый период (35)
      • Сексология (9)
      • Стоматология (9)
      • Травы и продукты (13)
      • Трихология (7)
    • Словарь терминов

        medside.ru

      Отправить ответ

      avatar
        Подписаться  
      Уведомление о